痛み　圧痛　ファシア重積　拘縮

私は、特に強い拘縮部が、圧痛の強く重積像がある場所、と考えてきました。

小さな拘縮でも痛みを起こすので、可動域制限を起こしうるとも。

まず圧痛点を探す

25年前は神経ブロックで神経の位置、トリガーポイントを知ってからは筋中心に、圧痛を探してきました。触診前に、可動域を見ていく時点で、どこに痛みが起こるのかを聞き出し、圧痛部位の絞り込みを行います。その後触診で圧痛点を探し、責任トリガーを推定する。

可動域は、屈曲、伸展、結帯、1st外旋、水平屈曲での痛みの部位。前、後ろ、側方？と、あたりをつけ、painful arcとSpeed testから、疼痛の原因部位を想像します。

これはエコーを使うようになっても同じです。エコーを使うことで、圧痛点直下のトリガー（重積部分）が直視でき、精度が飛躍的に上がったと感じています。痛みが目で見える、というと言いすぎでしょうか。

単に、圧痛点をエコーで観察し、そこで見える高輝度部分を責任重積と考えているだけです。
ですから、恥ずかしながら、以前は、解剖について、無知でした。解剖を知る必要がなかった。
もちろん、大きな血管を避けることはしてきました。

エコー解剖を知るにつれて、神経血管の存在を意識して、カラードップラーでチラ見して、重積との関係を考えます。

圧痛点は

棘上筋は、大結節、肩甲骨の内側の起始部、肩峰に向かう部分に圧痛がよく見られるます。
肩甲下筋は小結節前面、小結節から大結節へ向かう結節間溝の蓋の部分の表層の重積をリリースします。
筋内の筋束については、高輝度部があればリリースすると思います。

肩前面では、烏口突起、その尾側の烏口腕筋と二頭筋短頭、小結節（肩甲下筋）、二頭筋腱長頭、大円筋　を診ます。

側方では、三角筋の中央、停止部

やや後方へいって棘下筋、小円筋

さらに後方へ四辺形間隙、三頭筋停止部

肩甲骨の棘下筋、小円筋、大円筋

こういう順で圧痛点を探しています。

その他、烏口鎖骨靭帯、烏口肩峰靭帯、小胸筋も候補です。

大円筋は大結節尾側の上腕骨外側停止部、腋窩前方、腋窩下方で広背筋とともに、肩甲骨下方の起始部

棘下筋は上腕骨停止部と、肩甲骨内側部に圧痛があることが多い。

小円筋のは肩甲骨外側中央の起始部、三角筋中央から後方の停止部、中間のQL space。

腱板断裂と圧痛

腱板断裂があるかどうかは意識の片隅にはありますが、圧痛点に直接エコーを当てていくので、そこで解剖を判断、そして、高輝度部分がほぼあります。そしてそれを目指して注入していく。腱板断裂が無くても、圧痛はほぼ全例にあります。逆に圧痛がない、あるいは軽ければリリースしません。

リリースは基本的に広範囲にはできないと考えています。私は領域を絞るために圧痛を指標にしています。圧痛点で範囲を絞らなければ、効率がとても悪いと思います。

もっとも、エコーで液の広がりを追いながら、直線状に長い圧痛部位を1カ所からリリースすることもあります。

私は高信号部＝硬結＝痛覚過敏と考えています。

まず圧痛点を確認、皮膚上に印。

針の長さから、何カ所から刺入する必要があるかを検討。

エコーで観察し、まずは高信号部をターゲットとします。

もうひとつは、注入時の痛みを参考に、痛みのある部位も。

素直に剥離できなければ、周りから刺入する。

強い力を入れ続けると、こちらが腱鞘炎になります。

あるいは、掃骨的についばんで、少しずつ深さを変えて注入。

これでだんだん高信号部が拡散して曖昧になっていきます。

針先と剥離状況が画像で見えていることも重要ですね。

凍結肩で、圧痛点が多くあるときは、漢方の内服や、温熱と運動療法でしばらくリリースを待つこともします。少し圧痛点の強弱がわかってからリリースする。

強い圧痛点が発見できないが、可動域制限が強いときは、肩峰下滑液包に、リンデロン＋ヒアルロン酸を注射します。このときはステロイドを使います。